Relatório do CENIPA expõe como falhas de registro podem comprometer a segurança durante o voo

O relatório divulgado nesta quinta-feira (23), pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA), sobre o acidente da Voepass evidencia como a violação, a flexibilização ou a omissão dos processos de manutenção e dos protocolos de segurança pode contribuir para consequências catastróficas. Uma falha identificada e não registrada no diário de bordo (aircraft log / technical log) impede que a equipe de manutenção tenha conhecimento formal da ocorrência e realize a avaliação técnica necessária dentro do Sistema de Gerenciamento da Manutenção. Isso compromete a rastreabilidade, a análise do histórico da aeronave (aircraft records) e, principalmente, a tomada de decisão sobre sua aeronavegabilidade continuada (continued airworthiness).

Na aviação, nenhuma anormalidade pode ser tratada como algo comum, irrelevante ou comunicada apenas informalmente. Uma indicação de falha, mesmo que aparentemente intermitente, configura uma discrepância técnica (squawk) que deve ser registrada e investigada de acordo com os procedimentos aplicáveis – sejam eles do Manual Geral de Manutenção (MGM), dos manuais do fabricante (AMM/TSM) ou, quando cabível, da MEL (Minimum Equipment List), que só autoriza operação com um item inoperante sob condições e prazos estritamente definidos. O diário de bordo não é apenas um documento administrativo: ele representa um dos principais elos de comunicação entre tripulação, manutenção, controle de qualidade e operação, uma interface crítica dentro da cadeia de rastreabilidade exigida pelo RBAC 43 e pelos manuais aprovados pela ANAC.

Quando uma falha deixa de ser reportada, uma importante barreira de segurança é eliminada. A equipe de manutenção perde a oportunidade de inspecionar o sistema, identificar a causa raiz (root cause), executar as ações corretivas previstas nos manuais e avaliar formalmente se a aeronave possui condições de retornar ao serviço (return to service). Além disso, a ausência de registros pode impedir a identificação de falhas repetitivas (repetitive discrepancies) ou de uma degradação progressiva do sistema – padrões que, isolados, parecem irrelevantes, mas que, analisados em conjunto através do histórico de manutenção, poderiam revelar uma falha latente em desenvolvimento.

Pilotos, mecânicos, inspetores, controle de qualidade, operadores e autoridades compartilham a responsabilidade de cumprir rigorosamente os procedimentos estabelecidos. Cada profissional atua como uma camada de defesa dentro de um sistema estratificado de proteção – o que James Reason descreveu como o modelo do “queijo suíço”: múltiplas barreiras independentes, cada uma com suas próprias falhas latentes, que só resultam em acidente quando os furos se alinham. Quando desvios começam a ser aceitos, relativizados ou normalizados dentro de uma empresa, o fenômeno conhecido como normalização do desvio, essas barreiras são progressivamente enfraquecidas, e o risco deixa de ser uma possibilidade distante para se tornar uma condição latente à espera de um gatilho.

Processos de manutenção e protocolos de segurança não representam burocracia ou perda de tempo. Eles existem porque foram desenvolvidos a partir de conhecimento técnico, experiência operacional e lições aprendidas, muitas vezes, com acidentes anteriores, na lógica de que a regulamentação aeronáutica é fundamentalmente reativa e constantemente incorporada aos manuais via Diretrizes de Aeronavegabilidade (AD) e Boletins de Serviço (SB). Ignorar um registro, adiar uma inspeção ou aceitar informalmente uma condição técnica pode parecer uma decisão pequena naquele momento, mas seus efeitos podem se somar a outros fatores latentes e ativos, produzindo uma sequência de eventos – o chamado error chain – com consequências devastadoras.

Uma cultura de segurança verdadeiramente sólida, o que a indústria denomina just culture, deve incentivar o reporte transparente de falhas, sem medo de retaliação, pressão operacional ou consequências administrativas indevidas. Isso exige que o Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional (SGSO) da empresa funcione na prática, não apenas no papel: com canais de reporte voluntário, análise não punitiva de eventos e retroalimentação real dos dados de segurança para a operação. A programação de um voo, os custos envolvidos e a necessidade de manter a operação jamais podem prevalecer sobre a segurança das pessoas. Sempre que houver dúvida sobre a condição técnica de uma aeronave, a decisão mais profissional e responsável será interromper a operação (aircraft on ground / AOG, se necessário) até que todos os requisitos de aeronavegabilidade estejam plenamente assegurados.

Segurança exige disciplina, transparência, rastreabilidade, comunicação e respeito absoluto aos procedimentos. Exige também profissionalismo e coragem para dizer “não” quando as condições técnicas não forem adequadas, mesmo sob pressão de escala, custo ou prazo. Na aviação, nenhuma meta operacional é mais importante do que preservar vidas.